La compulsión surge de la combinación de una necesidad de deshacerse de una emoción dolorosa, como es la ansiedad, con un comportamiento que tiene éxito, aunque sea momentáneo. La ansiedad por temer un accidente de tráfico de tu hijo, puede generar un comportamiento compulsivo que te hace mirar el teléfono cada minuto para "tranquilizar" la ansiedad. Así pues, cuando la disminución de la ansiedad la vinculamos con una conducta: voilà, tenemos un aprendizaje condicionado.
La dopamina opera en los
sistemas de recompensa cerebrales en el nucleus
accumbens. Estos circuitos calculan como de gratificante se siente la experiencia comparada con lo gratificante que esperabas que fuera. Las experiencias
que cumplen o superan las expectativas hacen que te sientas muy bien, lo que le da al
cerebro una sensación de recompensa.
En los enfermos de
Parkinson el intento de mejorar los síntomas de la falta de producción de
dopamina significó finalmente una catástrofe para muchos. Veamos como.
Durante mucho tiempo se
había dado a estos enfermos la Levodopa que era un precursor de la dopamina. La
solución consistía en que si dabas al cerebro más precursor de dopamina, este
produciría más dopamina. Es como si te aseguras de tener más proveedores sirviendo azúcar y
harina para que la pastelería pueda producir más pasteles para servir a mas clientes.
Más tarde en el 1990 se pensó que actuando sobre los receptores de la dopamina, el proceso sería más potente y eficaz. Para ello desarrollaron los agonistas de la dopamina, que actuaban directamente en los receptores de la dopamina. Esto suponía, según la metáfora de la pastelería anterior, introducir directamente el azúcar y la harina en el estómago de los clientes, sin pasar por el proceso de horneado.
Una vez que un agonista de la dopamina se acopla con un receptor de dopamina, desencadena una reacción intensa y excesiva. Otra metáfora que nos ayudará a comprenderlo es pensar en como se escucharíamos una pequeña radio reloj de la era de los setenta, con un sonido metálico, o como sería esta radio conectada a un amplificador de la guitarra de 400 vatios mientras suenan primeros acordes de "Smoke on the Water" de Deep Purple en tus tímpanos. La diferencia es abrumadora.
Así es tomar un agonista de dopamina: mismo receptor, diferente molécula conectada, resultado superpotente.
"Los agonistas de la dopamina actúan sobre receptores como una superdopamina ”, decía el psiquiatra Michael Bostwick de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota. "Tan orgullosos ellos!".
La euforia empezó a desinflarse
cuando un septiembre de 2000, un equipo de neurólogos y psiquiatras del
Hospital Universitario Doce de Octubre en Madrid, España, informó que diez de
sus pacientes de Parkinson tratados con levodopa se habían convertido en
jugadores patológicos. Las máquinas tragamonedas eran el "vicio" preferido. Se sugirió que “podría estar relacionado con el tratamiento
dopaminérgico”. Dr. José Antonio Molina y sus colegas afirmaban en la
revista Movement Disorders que era un efecto del que no se había
informado antes.
Sin embargo en el 1989, el neurologo Ryan Uitti y sus colegas encontraron que trece de sus pacientes de Parkinson desarrollaron hipersexualidad muy pronto justo después de comenzar la terapia con levodopa. Su descubrimiento, sin embargo, apareció en Neuropharmacologie clinique , y atrajo poca atención.
Además, en el transcurso
de solo dos semanas en 1999, el neurólogo Mark Stacy, entonces director del
Centro de Investigación Muhammad Ali Parkinson en Phoenix, se enteró de que dos
de sus pacientes de Parkinson, cuya medicación acababa de aumentar,
inmediatamente se habían metido en apuestas, perdiendo 60 000 $ cada uno, pero
no se publicó hasta el 2003.
Para entonces, la nueva generación de agonistas de la dopamina se había estado utilizado durante casi una década, es difícil explicarse porqué los comportamientos compulsivos no fueron vinculado a las drogas hasta el 2000. "Simplemente no era algo que se pregunta", dijo la neuróloga Erika Driver-Dunckley al ser preguntada. "Los pacientes entraban y le preguntábamos sobre su trastorno del movimiento. ¿Por qué tendría que ocurrírsele a alguien preguntar si el paciente de Parkinson había desarrollado repentinamente deseos compulsivos de jugar o de aficionarse al sexo?
Afortunadamente, después
del informe español, los neurólogos comenzaron a investigar y escudriñar sus
viejas notas. En el Muhammad Ali Center, Driver-Dunckleyy Stacy comenzó a
buscar en la base de datos de los pacientes de Parkinson vistos desde 1 de mayo
de 1999 al 30 de abril de 2000. De 1.281 que tomaban agonistas de la
dopamina, nueve también habían referido un inicio repentino de juego
compulsivo. De esto se informó en en la revista Neurologie en 2003.
Esa pequeña incidencia no constituía exactamente una epidemia, pero recordemos que había sido un análisis retrospectivo de meras notas archivada limitadas por el "no preguntes, no digas ", que como decía Driver-Dunckley: los neurólogos no tenían más razón para preguntarle a un paciente de Parkinson si había comenzado a sentirse inexorablemente atraído por los casinos que un oftalmólogo hubiera tenido para preguntar acerca de los juanetes de su paciente.
Una vez que Driver-Dunckley
empezó a investigar, dijo: "Los pacientes mencionaban que habían pasado por
un divorcio porque se habían ido con prostitutas, o porque habían perdió todo
su dinero jugando. Eso era bastante inusual por sí mismo, pero incluso más aún
porque estos pacientes de Parkinson habían sido descritos por conocidos y familiares como personas formales y
sensatas ”. En definitiva, personas con aversión al riesgo y centrados, a los que el suministro menguante de dopamina
los había dejado privados de las señales cerebrales que posibilitan sensaciones
hedónicas o de placer.
Continuó diciendo la
doctora: “Estos pacientes no me estaban diciendo que habían gastado un poco más
de dinero en juegos de azar de lo que normalmente hacían. Era más como: "Acabo
de gastar todos mis ahorros para la jubilación jugando'. Algunos se fundieron
todo en una semana, y algunos lo hicieron yendo a los casinos todas las semanas
durante un mes. Pero no era solo el juego y la hipersexualidad. También tuvimos
personas que desarrollaron compulsiones como peinarse compulsivamente o limpiar
la casa todo el tiempo "
Para profundizar sobre
esto del 2002 al 2004, James Bower y J. Eric Ahlskog de la Clínica Mayo
preguntaron a sus pacientes de Parkinson si había comenzado a mostrar algún
comportamiento inusual después de que le recetaron agonistas dopaminergicos.
Once dijeron que habían desarrollado un impulso compulsivo de apostar, en la
mayoría de los casos dentro de los tres meses después de comenzar el tratamiento de
dopamina o al aumentar la dosis. La mayoría estaban tomando pramipexol (nombre
comercial Mirapex/Mirapexin), que bloquea los receptores de la dopamina que son
especialmente abundantes en el núcleo accumbens: circuito central de recompensa.
“Esto muestra que el asunto es importante y que es algo a lo que se le debería prestar
atención ”, dijo Bostwick. Se publicó en el 2005 en Archives of Neurology.
A partir de ahí se
fueron recogiendo datos de comportamientos compulsivos de diversa índole que se hubieran iniciado después del consumo del medicamento. En todos los casos, tan pronto
como los médicos eliminaron la medicación, las compulsiones desaparecieron.
Cuando el becario de
neurología de Mayo Anhar Hassan y su equipo revisaron los registros de 321
pacientes con enfermedad de Parkinson desde 2007 hasta 2009, periodo en el que
los médicos de trastornos del movimiento eran ya muy conscientes de que las
drogas estaban vinculadas a conductas compulsivas y se aseguraban de preguntar
sobre ellas, sesenta y nueve pacientes, o el 22 por ciento, habían desarrollado repentinamente una compulsión desde el inicio mientras toma las drogas. La prevalencia alcanzó uno de cada
tres entre los pacientes de dosis más altas, se informó 2011. Hassan contó
veinticinco nuevos jugadores compulsivos, veinticuatro pacientes con
comportamiento sexual compulsivo, dieciocho nuevos compradores compulsivos,
seis usuarios de computadoras repentinamente compulsivos y ocho "con otras
conductas compulsivas".
Los científicos estaban desconcertados sobre la causa por la que un paciente de Parkinson que tomaba agonistas de la dopamina comenzaba a jugar compulsivamente mientras que otro comenzaba compulsivamente a hacer jardinería.
Afortunadamente se logró progresar un poco mas en el conocimiento del mal que se estaba produciendo, al entender como los pacientes de Parkinson tienen mayor riesgo de sucumbir a las compulsiones con un fármaco con dopamina. Los hombres parecen especialmente susceptibles, al igual que los pacientes más jóvenes, aquellos a quienes la enfermedad afectó relativamente temprano en la vida y en los que han tenido Parkinson durante dos décadas o más. Así pues, el vínculo entre compulsiones y el fármaco actualmente es indiscutible. Un análisis de 2014 en JAMA Internal Medicine, utilizando una base de datos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de reacciones adversas a medicamentos informadas por médicos, encontró que la proporción de informes que involucran conductas compulsivas fue 278 veces mayor para los agonistas de la dopamina que para otros fármacos.
Pero no es el placer lo
que obtenían los enfermos de Parkinson, porque su comportamiento, si así fuera, se describiría como una adicción, motivada por un impulso al placer que el
juego les podía generar, sino que responde a una compulsión motivada por una necesidad
desesperada de evitar o calmar la ansiedad.
El circuito dopaminérgico potenciado estimulaba una conducta impulsiva, pero no satisfacción; estimulaba el querer, pero no el disfrute.
O dicho de otra manera, el circuito de dopamina, en lugar de estar a la altura de su apodo original, centro de placer, es más como una máquina de predicción. Pronostica cuán gratificante será algo y luego lo compara con la realidad, una vez que ocurre. Si la realidad se queda corta, sientes una sensación de incompletitud, insatisfacción, de ser abandonado, de quedarte colgando ansiosamente. En esa situación el núcleo accumbens genera una sensación de querer volver a intentar hacer que la realidad esté a la altura de su exagerada expectativa creada por la dopamina, jugando otra mano de póquer, probando otro bocado de tarta de queso o gastando en el centro comercial de nuevo.
La compulsión surge de la necesidad de hacer que la
realidad esté de acuerdo con la predicción, para poder acceder a la recompensa, para satisfacer la expectativa. Pero cuando eso sucede, el
resultado no es la felicidad como solemos concebirla sino, en el mejor de los
casos, alivio, una sensación de bienestar momentáneo. Es como la que se siente
cuando el ruido ensordecedor para o cuando dejas de golpearte con dos
ladrillos.
La actividad en el circuito de la dopamina no busca tanto de proporcionar placer como de esperar placer, y cuando no se consigue, impulsa a buscarlo, desesperada y compulsivamente.
Las neuronas de dopamina responden a la diferencia que se da entre la predicción o expectativa de recompensas y la realidad experimentada, por tanto la recompensa obtenida. El neurobiólogo Wolfram Schultz, en la Universidad de Friburgo en Suiza, argumentó en el Journal of Neurophysiology en 1998 las siguientes posibilidades:
- Si las recompensas llegan sin haber sido predichas, el circuito de la dopamina se activa y las neuronas se disparan. La realidad supera a las expectativas y las neuronas de la dopamina se vuelven locas. ( Hay chupitos en este picnic de la iglesia? ¡Sí! ) Te sientes eufórico. Conseguir un Porsche para tu cumpleaños cuando esperabas una corbata es sublime.
- Si no se obtienen las recompensas previstas, la actividad de las neuronas dopaminérgicas disminuye como en un precipicio.
Esta es la situación en el cerebro del Parkinson de los pacientes: los medicamentos estimularon la activación de sus neuronas de dopamina, pero nada en la realidad cumplió con sus altas expectativas de recompensa. Entonces fueron en busca de emociones en los casinos o en las compras. Lo que comenzó con animar una mayor actividad en el circuito de dopamina, al activarlo artificialmente con drogas se convirtió en un impulso compulsivo hacia recompensas cada vez mayores.
Fuente: "Can't Just Stop," by Sharon Begley
El 10 de marzo de 2012, los abogados de Ian, un residente de Melbourne, Australia, de sesenta y seis años, presentó una demanda ante el Tribunal Federal. Puso un pleito a Pfizer, el fabricante del fármaco, porque su medicación para la enfermedad de Parkinson, Cabaser, le había hecho perder todo lo que tenía. Él había desarrollado la enfermedad de Parkinson en 2003. Su médico le recetó Cabaser, y en 2004 le duplicaron la dosis. Ahí fue cuando surgieron los problemas. Empezó a jugar mucho en máquinas de videopóker. Estaba jubilado con una pensión modesta de unos 850 dólares mensuales. Cada mes, destinaba todo el importe a las maquinas, pero no bastaba. Para pagar su compulsión, vendió su coche por 829 dólares, empeñó casi todo lo que tenía por 6.135 dólares y les pidió prestados 3.500 dólares a sus familiares y amigos. Después, pidió préstamos por valor de más de 50.000 dólares a cuatro entidades financieras, y el 7 de julio de 2006 vendió su casa. En total, este hombre con escasos recursos perdió en el juego más de 100.000 dólares. Ian final consiguió parar en 2010, cuando leyó un artículo sobre la relación entre la medicación para la enfermedad de parkinson y el juego. Dejó de tomar Cabaser y el problema dejó de existir.
Algunos como Ian consiguieron grandes indemnizaciones de las farmaceútica, pero la mayoría solo sufrieron las terribles consecuencias de sus compulsiones y descontrol de impulsos.
Mi reconocimiento más profundo a todos los enfermos de Parkinson que confiaron en una mejoría y se encontraron con la destrucción de lo poco o mucho que les quedaba y, también, a la familia y/o amigos que siguieron arropándolos incondicionalmente después del debacle.
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